ГУМС и вульвовагинальная атрофия - в чем разница?

Светлана Владимировна Юренева, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ НМИЦ АГиП МЗ РФ, вице-президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация гинекологов-эндокринологов», член Международного общества по Менопаузе (IMS), Северо-Американского общества по Менопаузе (NAMS) ()

Светлана Владимировна Юренева, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ НМИЦ АГиП МЗ РФ, вице-президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация гинекологов-эндокринологов», член Международного общества по Менопаузе (IMS), Северо-Американского общества по Менопаузе (NAMS)

Как меняются подходы к диагностике и лечению женщин с урогенитальными менопаузальными симптомами? В чем заключается принцип индивидуализации терапии вагинальных симптомов? Об этом и не только в интервью профессора Светланы Владимировны Юреневой

Существует ли разница между понятиями ГУМС и вульвовагинальная атрофия?

Сегодня активно пересматриваются и оптимизируются подходы к лечению и ведению женщин с урогенитальным менопаузальным синдромом на фоне менопаузы, и в частности с вульвовагинальной атрофией и сопутствующими урологическими проблемами. Термин вульвовагинальная атрофия (ВВА) и генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) не являются синонимами, хотя тесно друг с другом связаны. ГУМС встречается у 27-84% женщин в разных комбинациях проявлений, он обозначает и описывает признаки дефицита половых стероидов, которые проявляются во всем урогенитальном тракте женщины с наступлением пери- и постменопаузы. ВВА – это часть ГУМС. Это термин, который определяет только изменения слизистой влагалища и вульвы и не раскрывает сопутствующие симптомы, в том числе изменения, развивающиеся в мочевыводящих путях. До 84% женщин страдают от вульвовагинальной атрофии. Что особенно важно — как и другие симптомы и состояния, сопровождающие менопаузу (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и др.) — атрофия также растягивается по длительности, может сопровождать женщину на протяжении длительного времени. По этой причине кратковременное симптоматическое лечение ВВА не имеет пролонгированного эффекта: оно купирует проявления симптомов на какое-то короткое время, но с прекращением лечения они вновь возвращаются, то есть, возникают рецидивы. Поэтому сначала должно быть назначено интенсивное лечение, а после него, поддерживающее, которое позволит держать под контролем данные состояния.

Какие клинические проявления ГУМС встречаются чаще всего?

Сухость, жжение, зуд во влагалище, раздражение вульвы, диспареуния, влагалищные выделения и дизурические расстройства. У симптомов ГУМС и вульвовагинальной атрофии есть особенности, связанные с конкретной клинической ситуацией.

• У женщин с хирургической менопаузой или преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) отмечаются более выраженные, тяжелые симптомы.

• Если у женщины имеются симптомы, ухудшающие качество половой жизни, то они будут вызывать у нее наибольшее беспокойство.

• Тяжесть симптоматики не всегда можно соотнести с результатами объективного обследования.

Основная часть женщин, предъявляющих подобные жалобы — это женщины, живущие с партнером, ведущие половую жизнь, поскольку их в первую очередь беспокоит диспареуния и с ней они обращаются к врачу. И здесь тоже данные физикального обследования не всегда коррелируют с тяжестью жалоб и симптомов. Поэтому основной принцип ведения этих женщин: женщине нужно верить. Несмотря на несоответствие данных обследования и жалоб женщины, преимущество отдаётся субъективным ощущениям, и дальнейшая тактика строится с их учетом. Потому что именно из-за них страдает вся жизнь женщины — от личной, до социальной. К сожалению, женщины не всегда знают, что с подобными симптомами нужно обращаться к гинекологам, особенно, если появляются «мочевые» симптомы, и потому на приёме важно уточнить у женщины наличие соответствующей симптоматики. Особое значение этому придает тот факт, что течение вульвовагинальной атрофии может значительно различаться не только от женщины к женщине, но и по проявлениям. В клинической практике нередки случаи, когда женщина приходит с неявно выраженными наружными признаками, но при этом ее жалобы соответствуют тяжелой симптоматике. И наоборот: женщина, у которой по всем физикальным данным высокая степень вульвовагинальной атрофии, может не предъявлять особых жалоб. Это связано с тем, что причин и факторов развития этого состояния несколько и не все они связаны только с атрофией.

С чем еще может быть связано появление вагинальных симптомов, помимо атрофии?

К сожалению, пока неизвестны все причины развития вагинальных симптомов. Но еще в 2017 году появились буквально революционные данные о том, что степень вагинальных расстройств зависит от уровня лактобацилл в составе микробиоты влагалища, и изменения количественного и качественного состава микробиоты влияют на тяжесть вагинальных симптомов. Современные исследования с использованием новейших методик, в частности ПЦР-диагностики, которая помогает нам точно анализировать состав микробиоты влагалища, показал: именно микробиота определяет характер жалоб и степень тяжести вагинальных симптомов у пациенток в климактерии.

Дело в том, что у женщин в пери- и постменопаузе микробиота существенно меняется по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, и лактобактерии практически полностью вытесняются анаэробами. Но есть интересные клинические наблюдения, которые показали, что у некоторых женщин даже на фоне таких изменений, если в микробиоте присутствовало хотя бы незначительное количество лактобактерий, то они предъявляли наименее выраженные жалобы при наличии физикальных симптомов влагалищной атрофии. В то же время самые тяжелые жалобы были у тех женщин, у кого в микробном составе влагалища лактобактерии отсутствовали полностью. Таким образом, сегодня мы точно знаем, что нарушение микробиоценоза играет важную роль в развитии вагинальных симптомов. Кстати, известный по литературным описаниям «запах старой женщины» – это и есть запах бактериального вагиноза, изменившейся вагинальной флоры.

Если женщина все же обратилась к гинекологу, как поставить правильный диагноз?

Для диагностики важен тот факт, что за исключением сухости, другие вагинальные симптомы могут встречаться как при атрофии, так и без нее, и чаще всего частота их встречаемости в этих случаях практически совпадает. Поэтому важна последовательность диагностики:

1. Необходимо определять характерные признаки при осмотре.

2. Обращать внимание на жалобы, вызывающие беспокойство у женщины.

3. Проводить дифференциальную диагностику с такими состояниями, как:

• аллергия;

• инфекции урогенитального тракта;

• злокачественные процессы;

• вульводиния или вестибулодиния;

• синдром хронической тазовой боли;

• травмы;

• инородные тела;

• гипертонус мышц тазового дна.

Диагностика проводится амбулаторно с проведением осмотра в зеркалах; pH-метрии влагалища; определения типа бактериального сообщества с помощью ПЦР; мазков по Граму. Определение pH влагалища может выступать как маркер типа бактериального сообщества и наличия вагинальной атрофии. На практике это означает, что для быстрой и показательной диагностики на приеме можно использовать полоски для определения pH. Если тест показал pH выше 5, то можно уверенно считать, что лактобактерий в микробиоте нет и вполне возможно развитие атрофии. К сожалению, несмотря на простоту, дешевизну и высокую информативность этого метода, он пока далеко не всеми гинекологами используется в ежедневной рутинной практике. Хотя, в Клинических рекомендациях по ведению женщин в менопаузе рН-метрия включена в перечнь обязательных исследований.

Что можно рекомендовать для облегчения симптомов ГУМС?

«Золотым стандартом» лечения симптомов ГУМС является назначение локальной (интравагинальной) гормональной терапии. Актуальным сегодня признан подход, при котором назначаются не монопрепараты эстриола, а комбинированные эстриол-содержащие препараты. Сегодня мы знаем не только о том, какую роль играют лактобактерии в поддержании вагинального здоровья, но и о том, какая роль отводится прогестерону. Эстрогены улучшают пролиферацию и кровоснабжение эпителия влагалища, способствуют его восстановлению. Прогестерон обеспечивает дифференцировку и секреторную функцию эпителия, способствует повышению синтеза гликогена, который является питательной средой для лактобактерий. А лактобактерии необходимы для восстановления нормоценоза. Все взаимосвязано. Это дало нам основания для проведения сравнительного исследования, где было четко показано, что комбинированная терапия препаратом, в составе которого эстриол, лактобактерии LCR и прогестерон имела существенные преимущества по сравнению с монопрепаратами эстриола в купировании вагинальных симптомов, в восстановлении микробиоты влагалища и в лечении вульвовагинальной атрофии у пациенток в постменопаузе.1 В среднем, к 12 неделе лечения эффективность была отмечена у 75% женщин с монотера пией и у 100% женщин, получавших комбинированное лечение. Выздоровление сопровождалось снижением pH и повышением индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), то есть создавались условия для дальнейшего развития «нужных» лактобактерий и восстановления нормального микробиологического состава влагалищной флоры, что может говорить о тесной связи этих эффектов.

 Как долго лечить?

Результаты проведенного нами исследования показали, что 2-х недельного курса терапии насыщения недостаточно для полного купирования вагинальных симптомов и восстановления лактофлоры, тогда как лечение в течение 20 дней (терапия насыщения) позволяет не только эффективно купировать вагинальную атрофию, но и способствует существенному восстановлению лактофлоры, что сопровождается выраженным снижением вагинальных симптомов и большей удовлетворенностью пациенток проведенной терапией.

Можно считать большой удачей, что сегодня у нас есть препарат для лечения вульвовагинальной атрофии, в составе которого и эстриол, и прогестерон, и лактобактерии LCR. Такой комплексный препарат позволяет нам гораздо эффективнее корректировать эти симптомы, быстрее получать эффект и быстрее нормализовать состав микробиоты влагалища у женщин в постменопаузе. А значит обеспечивать ей и общее здоровье, и качество жизни, и сексуальное здоровье.

1 Юренева С.В. с соавт. Клинико-патогенетические аспекты терапии вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе. Акушерство и гинекология №6, 2017, 143-150.

 

Календарь
применения трансдермального эстрадиола и микронизированного прогестерона в циклическом режиме
Перейти в календарь →

Блог

Утрожестан: производство в России открыто

Утрожестан: производство в России открыто

Трансдермальные эстрогены предпочтительны у женщин с COVID-19

Трансдермальные эстрогены предпочтительны у женщин с COVID-19

Постгистерэктомический и овариоэктомический синдром. Переписываем сценарий жизни

Постгистерэктомический и овариоэктомический синдром. Переписываем сценарий жизни

ОМЕГА-3 в составе комплексов Фамвиталь и Витажиналь

ОМЕГА-3 в составе комплексов Фамвиталь и Витажиналь

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – главное, что надо понять врачу и пациенту

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – главное, что надо понять врачу и пациенту

8 вопросов врачу-дерматологу

8 вопросов врачу-дерматологу

МГТ: рекомендации от президента РАМ Веры Ефимовны Балан

МГТ: рекомендации от президента РАМ Веры Ефимовны Балан

Без паники: бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз (молочница) во время беременности.

Без паники: бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз (молочница) во время беременности.

Что такое ТЗТ?

Что такое ТЗТ?

Как достичь высокого качества жизни мужчины, благодаря правильно подобранной дозе и форме препарата.

← ВСЕ МАТЕРИАЛЫ БЛОГА

закрыть

Уважаемый посетитель!


Этот раздел сайта содержит информацию о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту. Согласно действующему законодательству, материалы этого раздела могут быть доступны только для медицинских и фармацевтических работников. Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником и согласны с данным утверждением?


Да Нет
закрыть

Уважаемый посетитель!


Этот раздел сайта содержит информацию о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту. Согласно действующему законодательству, материалы этого раздела могут быть доступны только для медицинских и фармацевтических работников. Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником и согласны с данным утверждением?


Да Нет