Постгистерэктомический и овариоэктомический синдром. Переписываем сценарий жизни

Профессор Лилиана ВикторовнаПокуль Лилиана Викторовна представила новый взгляд на последствия гистерэктомии и овариоэктомии с позиции изменений ЦНС, митохондриальной дисфункции и оксидативного стресса. А так же озвучила последние данные относительно возможностей назначения МГТ у женщин, перенесших гинекологический рак.

Постгистерэктомический и постовариоэктомический синдром: как жить дальше?

Взглянем на эту проблему сквозь призму ЦНС, ведь именно головной мозг в первую очередь страдает при нехватке гормонов. Будь то физиологическое снижение или резкая потеря стероидов у женщины после овариоэктомии.

Дегенеративные процессы в нейронах головного мозга возникают вследствие нарастающей митохондриальной недостаточности.

Как это происходит? Митохондрия – уникальная органелла, имеющая даже собственную ДНК.

Благодаря митохондриям мы дышим, с их помощью вырабатывается АТФ. Однако, митохондрия может синтезировать и свободные радикалы. Этот процесс особенно активно происходит у женщин при постгистерэктомическом синдроме, а также у женщин, имеющих тяжелые климактерические расстройства в связи с нехваткой стероидных гормонов. В результате накопления агрессивных форм кислорода и свободных электронов (радикалов), митохондрия сама себя «убивает» – запускается каскад окислительно-воспалительных реакций, который приводит сначала к дисфункции, а затем к гибели митохондрии. Митохондриальная дисфункция запускает целый ряд окислительно-воспалительных реакций, приводящих к клеточной гипоксии и дисфункции клеток (в т.ч., нейронов).

Можем ли мы помочь в этой ситуации? Безусловно можем, особенно на стадии компенсаторной гипоксии. Наша помощь будет состоять в борьбе с оксидативным стрессом и восстановлении работы митохондрий. И в этом основная роль у женщин с постгистерэктомическим или постовариоэктомическим синдромом принадлежит эстрогенам.

Значение эстрогенов

Эстрогены являются одними из важнейших антиоксидантов в организме женщины, поскольку работают на монооксигеназную систему и тормозят окислительный стресс. Эстрогены повышают уровень компонентов дыхательной цепи, усиливая защитные механизмы против разрушительного действия свободного кислорода (свободных радикалов) на клетку.

Вот почему процессы старения ускоряются на стадии менопаузы, а у женщины после оварио- или гистерэктомии (даже при сохраненных яичниках) очень быстро проявляются все патологические проявления менопаузы. При овариоэктомии резко прогрессируют дегенеративные процессы в холинергических нейронах, что приводит к потере памяти. Женщины, которые находятся в перименопаузальном, а потом в постменопаузальном периоде, также жалуются на ухудшение памяти. Поэтому сегодня мы вправе говорить о менопаузальной гормональной терапии (МГТ) препаратами эстрогенов в сочетании с гестагенами, как антиоксидантой терапии.

Эндогенные эстрогены работают как противовоспалительные агенты. Однако, пероральный прием эстрогенов может привести к усилению неспецифического воспалительного процесса, так как метаболизм пероральных эстрогенов в печени сопровождается образованием сульфатных групп метаболитов, которые потенцируют прововоспалительный эффект цитокинов. При трансдермальном пути введения эстрогенов этого не происходит.

Поскольку одним из процессов, тесно связанных с митохондриальной дисфункцией, является неспецифическое воспаление, нельзя не сказать о влиянии эстрогенов на это звено клеточного повреждения. Дело в том, что эндогенные эстрогены работают как противовоспалительные агенты, так как конкурируют с противовоспалительными цитокинами за общие звенья внутриклеточной передачи, тем самым нивелируя процессы неспецифического клеточного воспаления.

Однако пероральный прием эстрогенов может привести к усилению неспецифического воспалительного процесса. Это связано с тем, что пероральный путь поступления эстрогенов и их первичное прохождение через печень являются не физиологичными процессами. Метаболизм пероральных эстрогенов в печени сопровождается образованием сульфатных групп метаболитов, которые потенциируют прововоспалительный эффект цитокинов. А вот при трансдермальном пути введения эстрогенов этого не происходит, поскольку действующее вещество попадает непосредственно в большой круг кровообращения, аналогично тому, как это происходит с эндогенными эстрогенами. Поэтому, среди эстрогенов в МГТ препаратом выбора, с точки зрения влияния на неспецифическое клеточное воспаление, как одно из важнейших звеньев клеточной дисфункции, будет трансдермальный гель 17β-эстрадиола. А в качестве оптимального гестагенного компонента, с точки зрения влияния на ЦНС в том числе, оптимальным будет микронизированный прогестерон.

В каких случаях при онкологии возможно применение МГТ?

Какие виды рака в анамнезе являются противопоказаниями к назначению МГТ, а при каких МГТ не только безопасна, но и необходима? 

Согласно последним данным 2020 года: ⁴

• Применение МГТ у женщин, отягощенных раком молочной железы – не рекомендуется

• Применение после стромальной саркомы и лейосаркомы матки – не рекомендуется

• Карциносаркома матки – назначение МГТ возможно

• Рак яичников – МГТ возможна, а в ряде случаев связана с преимуществом выживания.

Однако, при опухолях гранулезных клеток рекомендуется избегать системной МГТ

• Рак шейки матки, вульвы и влагалища (плоскоклеточные) – данные неоднозначны. В ряде случаев МГТ может использоваться при раке шейки матки, если нет других противопоказаний.

Таким образом, на сегодняшний день можно сделать следующие выводы:

• Постгистерэктомический и постовариоэктомический синдром сопровождаются накоплением свободных радикалов и формированием оксидативного стресса.

• Эстрогены являются мощными антиоксидантами. Поэтому, МГТ – наиболее совершенный и приемлемый метод терапии постовариоэктомического и постгистерэктомического синдрома, в том числе, у женщин с некоторыми видами гинекологического рака.

• Предпочтение необходимо отдавать трансдермальным формам эстрогенов, а в случае необходимости дополнительного использования гестагена, препаратом выбора является микронизированный прогестерон.