«Разрушители легенд»: что на самом деле стоит за мифами об МГТ.

Развенчиваем мифы с экспертом по МГТ

О мифах и страхах, связанных с гормональной терапией, а также о последних открытиях и рекомендациях международных медицинских сообществ мы беседуем с экспертом - Игорем Адамовичем Тюзиковым, к.м.н., врачом–урологом, андрологом, урогинекологом, профессором РАЕ, заслуженным работником науки и образования, действительным членом Европейской Академии Естествознания (EANH).

Как вы считаете, на чем основан страх перед гормонами?

Фундаментально все страхи основаны на 2 вещах: человеческом невежестве и людской глупости. Вообще, мифы о гормонах с бородой, было время, когда мы ничем не могли помогать женщинам. Еще 20 лет назад было невозможно представить, что фармакология сделает такой прорыв, а фарм индустрия выпустит препараты, полностью идентичные природным половым гормонам – обо всем этом приходилось только мечтать. Поэтому все страхи, связанные в 90-х годах с «неправильными» препаратами, затем перекочевали и в нулевые. И здесь, безусловно, мне бы хотелось сказать несколько слов об исследовании, которое подогрело эти страхи и отбросило только зарождающуюся тенденцию назначения менопаузальной гормональной терапии для женщин старшего поколения на 15-20 лет назад. 2002 год, исследование WHI. Оно было проведено на очень большой популяции женщин (порядка 300 тысяч), которые получали МГТ эстрогеном и гестагеном. Результаты этого исследования показали парадоксальные факты: с одной стороны наблюдалось повышение риска рака эндометрия, с другой –снижение риска коло-ректального рака, улучшение структуры костной ткани и эффект профилактики остеопороза. Наряду с повышением риска венозных тромбозов наблюдались позитивные эффекты в отношении липидного спектра крови. То есть результаты были очень неоднородны и неоднозначны, но страхи перевесили здравый смысл, что послужили сигналом для приостановления активных назначений МГТ и существенно затормозило распространение назначение гормональной терапии во всем мире. Но через 12 лет эксперты тематических международных сообществ по женскому здоровью и по гормональной терапии подвергли это исследование жесткому анализу. Его результаты были пересмотрены. И оказалось, что оно как будто было специально сделано для того, чтобы запугать мир МГТ.

 На какие факты исследователи обратили внимание?

Во первых, на выбор женщин: в исследование вошли женщины от 50 до 90 лет. Они рассматривались как женщины совершенно одинаковые по статусу, чего на самом деле быть не может. Во-вторых, в качестве эстрогена женщины получали так называемые конъюгированные эквинные эстрогены – это экстракт (вытяжка) из кобыльей мочи, содержащая 10 эфиров эстрогенов, которые высушивались и производились в таблетках. И вот эти таблетки с нечеловеческими эстрогенами женщины получали. И самое главное, когда начали разбираться, почему повышался риск рака молочной железы, нашли причину - в качестве гестагена женщинам давали медроксипрогестрона ацетат – синтетический гестаген, никак не напоминающий натуральный прогестерон и никак не защищающий молочные железы. У него мощные глюкокортикоидные эффекты, которые способствуют усилению окислительного стресса, повышению уровня кортизола и инсулинорезистентности, которая сегодня, доказанно, является одним из ключевых факторов риска рака молочной железы.
Когда эксперты сопоставили все эти 3 позиции – возраст женщин, тип эстрогена и гестагенного компонента, они поняли, что это дизайн этого исследования в общем-то величайшая ошибка, потому что были нарушены базовые принципы МГТ. И пошла волна разоблачений и новых исследований. Весь мир понял, что его ввели в заблуждение. На фоне новых данных в 2000 году рост назначения МГТ в мире составил 30%, в 2017 года порядка 90%. К сожалению, Россия как была в страхах, так и осталась. И препараты для МГТ у нас мало назначаются до сих пор. По приблизительным данным, только 1% российских женщин, нуждающихся в МГТ реально используют эту терапию. Для сравнения, при наличии показаний 56% итальянок, 66% англичанок и 88% шведок получают МГТ, а в Германии этот показатель приблизился к 90%.

В России есть общественная установка, что не надо вмешиваться в ход вещей. Нет гормонов, значит и не надо восполнять, так уж устроено природой.

Но при этом мы же лечим болезни, которые ассоциированы с возрастом. Так в чем логика? Есть симптомы - есть препараты, их нивелирующие. Современный врач, чтобы помочь своей пациентке, должен иметь мудрость, ответственность и здравый смысл, чтобы помочь своим пациенткам пройти через этот строй неприязни, фобий, страхов и непонимания и назначить МГТ.

Давайте поговорим о том, при каких симптомах может назначаться МГТ. Может быть так, что женщине гормональная терапия может быть не нужна?

Да, и это регламентировано в международных и российских рекомендациях: МГТ не следует рассматривать как средство вечной молодости. Ее нельзя назначать всем подряд, и если пришел срок возникновения симптомов, надо обсуждать с женщиной все аспекты с точки зрения пользы и риска, учитывать возрасть, состояние сердечно-сосудистой системы, наличие противопоказаний, чтобы не получилось, как с исследованием WHI. Назначение любых гормонов начинается с постановки диагноза и определения показаний. И если у мужчин при дефиците тестостерона все более-менее понятно, есть цифры уровня тестостерона, есть четкие симптомы, то с женщинами все сложнее: измерение уровня половых гормонов нельзя воспринимать как четкий диагностический критерий. Необходимо учитывать наличие симптомов, характер менструального цикла, уровни гормонов гипофиза и уметь собрать в единую картину все кусочки мозаики. Одним словом, назначение МГТ – это искусство, в котором врач должен ориентироваться, чтобы терапия гормонами принесла максимальную пользу и не привела к повышению риска каких-либо нежелательных состояний. И, к сожалению, пока еще распространенная тактика – это принятие решения, при котором хорошо спится – «ничего я не буду делать». Попейте фитоэстрогены.
Поэтому и получается, что диагноз «менопауза» женщины ставят себе сами, ретроспективно, когда уже более года наблюдается отсутствие менструации. Когда такая женщина с годичной аменореей все-таки приходит к врачу, он должен измерить ФСГ и если он высокий, сомнений не остается - пришла менопауза. И единственным патогенетически обоснованным методом лечения нарушений, связанных с менопаузой, а так же улучшения качества жизни женщин в этот непростой период является только МГТ.

И все-таки какие показания есть к МГТ? Что врач должен выяснить у своей пациентки в первую очередь?

Врачу с пациенткой надо очень подробно поговорить: есть психо-эмоциональные симптомы – нарушения сна, эмоциональная нестабильность, тревожность, депрессия – то есть симптомы астении, или синдрома хронической усталости; вазомоторные симптомы (я обычно описываю их как приливы, колебания давления, учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышка). Существуют специальные опросники, например, шкала Грина, которые позволяют быстро и легко выявит все симптомы, характерные для нарушений гормонального фона у женщин. На что еще обратить внимание? Сухость, жжение, зуд в «интимной зоне», болезненность при половом акте, нарушения мочеиспускания, вплоть до недержания мочи. Все это проявления так называемого генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС), который является еще одним показанием для назначения гормональной терапии. Причем, если в случае вазомоторных и психо-эмоциональных симптомов необходимо назначение системной гормональной терапии, то при ГУМС наиболее эффективным является назначение локальных интравагинальных гормональных препаратов. Но если ГУМС сочетается с системными проявлениями климактерического синдрома, упомянутыми выше, то женщине следует одновременно назначить и системную, и локальную МГТ, а после ликвидации ГУМС оставить ее только на системных половых гормонах.
И последнее показание – профилактика остеопороза. Даже при отсутствии всех вышеперечисленных симптомов климактерия, если у женщины есть факторы риска остеопороза – курение, дефицит массы тела, переломы костей в анамнезе, удаление яичников, прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, нарушение функции щитовидной железы, низкий уровень физической активности, и, как ни парадоксально, возраст «40+»это тоже фактор риска остеопороза. Учитывая, то, что я перечислил, вот вопрос – а есть ли в принципе, женщины старше 40 лет, которые не имеют рисков остеопороза?
Таким образом, спектр показаний для назначения МГТ гораздо шире, чем терапия приливов, как это считалось долгое время. Но при этом именно вазомоторная симптоматика (приливы) является первым показанием в списке всех показаний для назначения системной МГТ, и очень важно начать МГТ именно сразу при их появлении, так как климактерические приливы являются самыми ранними предвестниками возможных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда или мозгового инсульта) в будущем, а своевременное назначение половых гормонов, идентичных натуральным, снижает эти риски и увеличивает продолжительность качественной жизни женщины в постменопаузе.
Очень важно уметь их выявить, чтобы назначить МГТ как можно раньше и не упустить главное - время, когда мы можем помочь.

Когда же наступает начало гормонального конца?

У женщин это происходит примерно в 35 лет. Но те женщины, которые на постоянной основе корректируют дефицит витаминов, микроэлементов, антиоксидантов, D-гормона (который ошибочно называют Витамином Д), имеют гораздо больше шансов продлить молодость.
Сегодня есть возможность подходить к этой коррекции осознанно, принимая нутрицевтические комплексы. Важно только правильно подходить к их выбору, не забывать, что хорош не тот комплекс, в котором собрана вся таблица Менделеева, а тот, в котором все компоненты идеально сочетаются друг с другом. И сегодня в России такой уникальный SMART - комплекс появился. Это французский комплекс антиоксидатнов, микроэлементов и витаминов, разделенных на рубиновые и платиновые капсулы, как раз с учетом совместимости всех компонентов между собой, и с учетом биоритмов женского организма. 
Так что сегодня все инструменты, чтобы проводить эффективную и безопасную антивозрастную терапию у врача есть. Необходимо, чтобы и пациенты начали понимать, что это важно. Ведь один из важнейших секретов успеха любой терапии – это всегда двухсторонняя договоренность (и ответственность!) врача и пациента.