Тонкий эндометрий – тайны репродуктивных неудач

 ()

Оразов Мекан Рахимбердыевич, д.м.н, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии РУДН, гинеколог, хирург

В своем докладе в рамках симпозиума «Все краски женщины сквозь призму эстрогенов – от репродукции до менопаузы» проф. Оразов представил актуальность проблемы тонкого эндометрия (ТЭ), поскольку именно он является одной из ведущих причин имплантационных неудач, в том числе, и в программах ЭКО.

Эндометрий называется тонким, когда его сонографическая толщина не соответствует фазе менструального цикла и составляет менее 8 мм в преовуляторном периоде. Такой эндометрий ассоциируется, прежде всего, с имплантационными неудачами. Распространенность синдрома «тонкого эндометрия» (ТЭ) в протоколах стимуляции яичников достигает практически 66%. Беременность на фоне тонкого, не рецептивного эндометрия также может ассоциироваться с серьезными акушерскими осложнениями: ранней потерей беременности, самопроизвольным выкидышем, внематочной беременностью.

Причины возникновения синдрома тонкого эндометрия следует стратифицировать на три основные группы:

1. Воспалительные: в основе которых аутоиммунное воспаление.

2. Ятрогенные: возникают в результате травматического повреждения архитектоники эндометрия во время выскабливания, различных

внутриматочных манипуляций.

3. Идиопатические: связаны с индивидуальной маточной архитектурой.

И сейчас появляется все больше данных о связи синдрома ТЭ именно с дефектной индивидуальной архитектурой матки, когда в анамнезе нет ни беременности, ни вмешательств, при этом у женщины имеется структурная, дефектная перестройка, не ассоциированная ни с какими повреждениями.

Надводная и подводная часть айсберга В отношении диагностики синдрома тонкого эндометрия, клиницисту доступна всего лишь малая часть айсберга:

• клинические проявления

• данные УЗИ и гистероскопии

• гистологическое исследование

А вот то, что происходит в “подводной” части айсберга и ассоциировано с дефектами рецепторных, пострецепторных и молекулярных механизмов регуляции эндометрия, остается мало известным и почти недоступным для оценки. В последнее время для диагностики рецептивности эндометрия, помимо гистологической оценки его структуры используют морфологические маркеры. Отечественными исследователями предложено для оценки рецептивности эндометрия использовать выявленные иммуногистохимическим методом уровни экспрессии следующих факторов:

• LIF (Leukemia Inhibitory Factor) – лейкемияингибирующие факторы

• VEGF (Vascular endothelial growth factor) – сосудистый эндотелиальный фактор роста

• TGF-β (Transforming growth factor beta) – трансформирующий фактор роста β.

Так же существуют данные о роли киспептина в регуляции гонатотропинов и белков- сиртуинов, регуляции транскрипции пролиферации и апоптоза, и нарушении экспрессии этих белков у пациенток с синдромом ТЭ. Поскольку киспептин и сиртуины являются маркерами клеточного старения, эти данные позволяют нам предположить, что синдром тонкого эндометрия развивается на фоне старения эндометриальных клеток. Однако использование маркеров рецептивности эндометрия пока не нашло рутинного применения, поскольку идеального маркера для оценки рецептивности эндометрия не существует. Между тем, для клиницистов обязательным условием являются диагностические алгоритмы с уровнем доказательности А. В первую очередь это сонография.

Существуют три основных сонографических критерия тонкого эндометрия:

• Класс A (рецептивный эндометрий) – трехслойный эндометрий в день триггера овуляции считается достаточно рецептивным.

• Класс B – однородность соединительной маточной зоны и четкость центральной эхогенной линии.

• Класс C (не рецептивный эндометрий) – однородный фенотипический вид или немногослойный эндометрий.

Существуют и гистероскопические критерии диагностики ТЭ. Деффектный сосудистый паттерн, отсутствие эндометриальных желез свидетельствуют об измененном – либо субтотальном, либо о тотальном – фиброзе эндометрия.

Диагноз «тонкий эндометрий» поставлен, что дальше?

Программа лечения тонкого эндометрия у пациенток с бесплодием, невынашиванием беременности или неудачными попытками ЭКО, а также после проведения гистероскопии с разрушением внутриматочных синехий, перегородки или удаления миоматозного узла на этапе прегравидарной подготовки должна включать восстановление секреторной трансформации слизистой оболочки матки и её рецептивности.

В российской практике при выявлении эндометрия толщиной менее 8 мм на 21–24-й день цикла получила распространение циклическая гормональная терапия двумя средствами – эстрогеном и прогестероном. Препарат эстрадиола рекомендуется назначать трансдермально, поскольку трансдермальные эстрогены имеют ряд преимуществ по сравнению с пероральными:

• отсутствие метаболизма в печени;

• отсутствие побочных эффектов, связанных с метаболитом эстроном,

• возможность использования более низких доз, эквивалентных по эффективности с более высокими дозами пероральных эстрогенов

• меньшая вероятность развития тромботического риска.

Трансдермальные формы эстрогенов сегодня представлены в России в виде гелей и пластырей. Одним из современных вариантов таких препаратов является трансдермальный гель эстрадиола в инновационной форме – флакон с помпой-дозатором. Такая форма выпуска обеспечивает точность и удобство дозирования при лечении различных видов дефицита эстрогенов.

Согласно данным 20181 года применение трансдермального геля 17β-эстрадиола в теч. 2 месяцев после гистерорезектоскопии по поводу рассечения внутриматочных сенехий (синдром Ашермана) – статистически достоверно увеличивало толщину эндометрия. Эффективность этой формы трансдермального эстрадиола в отношении толщины эндометрия была подтверждена нашими российскими коллегами – репродуктологами в исследовании, проводившемся в 18 центрах ЭКО и посвященном оценке эффективности 0,06% трансдермального геля эстрадиола в криопротоколах с переносом собственных или донорских эмбрионов.2 Для обеспечения секреторной трансформации эндометрия и обеспечения полноценной подготовки эндометрия к имплантации неотъемлемой частью гормональной терапии синдрома ТЭ остается назначение гестагенов. И, согласно протоколу МАРС, предпочтительно назначение гестагенов, по своим свойствам максимально приближенных к эндогенному прогестерону, например микронизированного прогестерона.6

Есть ли альтернативные методы лечения синдрома «тонкого эндометрия»?

В отношении альтернативных технологий, имеющиеся на сегодня данные весьма противоречивы, хотя продолжают накапливаться. Введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста, аутоплазменная терапия пока имеют низкую степень доказательности и эффективности. Появляются данные по применению мезенхимальных стволовых клеток, есть исследования по применению других технологий: аспирина, силденафила, пентоксифиллина. Однако, пока отмечена низкая степень доказательности эффективности применения этих методов.

Существуют хирургические технологии скречинга (от англ. scratching – царапание), позволяющие делать маленькие насечки на эндометрии с глубиной, не превышающей 4 мм. Важно, что эти участки должны совпадать с зоной, где имеется субтотальный или тотальный фиброз. Там, где имеется нормальный эндометрий, никакие насечки проводить не нужно – это не эффективно. Мета-анализ 2019 года показывает, что хирургические методы не повышают риски многоплодной беременности, они эффективны при зоне повреждения до 4-6 мм и именно на участках с субтотальным или тотальным фиброзом.3 Физиотерапия в комбинации с интерференционными токами, с магнитотерапией – весьма эффективный инструмент для ведения пациентов. Есть интересные данные о применении нейромышечной электростимуляции и БОС (биологическая обратная связь) – терапии тазового дна, где отмечено положительное влияние на толщину эндометрия и повышение частоты наступления беременности.

В заключении проф. Оразов М.Р. отметил: «несмотря на отсутствие в МКБ-10 диагноза синдром «тонкого эндометрия» – это действительно сложный и до конца не изученный феномен в современной репродукци. И терапия этого синдрома требует от нас, прежде всего, мультимодального подхода».

 

Календарь
применения трансдермального эстрадиола и микронизированного прогестерона в циклическом режиме
Перейти в календарь →

Блог

ОМЕГА-3 в составе комплексов Фамвиталь и Витажиналь

ОМЕГА-3 в составе комплексов Фамвиталь и Витажиналь

Равнение на правильный курс

Равнение на правильный курс

Нарушение сна у женщин после 40

Нарушение сна у женщин после 40

Почему это происходит и можно ли на это повлиять?

5 вопросов о гормональной терапии

5 вопросов о гормональной терапии

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Менопауза и Эстрожель®

Менопауза и Эстрожель®

После того как яичники снижают производство эстрогена, в организме происходит множество изменений, снижающих качество жизни женщины. Как восстановить функцию яичников и вернуть радость жизни после 50?

ИЦН: протокол лечения

ИЦН: протокол лечения

Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом

Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом

Динамика полиметаболических нарушений и митохондриальной дисфункции у женщин после гистерэктомии

Динамика полиметаболических нарушений и митохондриальной дисфункции у женщин после гистерэктомии

← ВСЕ МАТЕРИАЛЫ БЛОГА